Diagnose, behandeling en preventie van voedselallergie
WSAVA 2002 Congres
Invoering
Bijwerkingen op voedingsmiddelen kunnen een immunologische basis (voedselovergevoeligheid) hebben of zich ontwikkelen zonder betrokkenheid van het immuunsysteem (voedselintolerantie). Deze laatste kunnen een aantal verschillende reactietypen ontwikkelen, namelijk directe toxiciteit, idiosyncratische reacties, farmacologische reacties en metabole reacties. In sommige gevallen kunnen intolerantie en overgevoeligheid bij dezelfde patiënt naast elkaar bestaan.
De normale reactie op levensmiddelen
Grote hoeveelheden voedsel worden gedurende de levensduur van een dier aan het maagdarmkanaal aangeboden en het is bekend dat aanzienlijke hoeveelheden worden geabsorbeerd in een antigeen herkenbare toestand. Dit wordt beperkt door
1. Een krachtige lokale immuunrespons, vooral met betrekking tot IgA, en
2. Een back-upmechanisme van immuuneliminatie via de lever.
Ondanks deze schadebeperkingsoefeningen worden nog steeds aanzienlijke hoeveelheden voedselantigenen geabsorbeerd. In veel situaties komt systemische tolerantie voor de voedselallergenen voor. Niettemin zijn IgG-antilichamen tegen veel voedselallergenen detecteerbaar in het serum van zowel honden als de mens. Over het algemeen zijn ze niet-pathogeen.
De pathogenese van overgevoeligheid
Hoewel is aangetoond dat het maagdarmkanaal in staat is om alle bekende soorten overgevoeligheid te ondersteunen, lijkt het waarschijnlijk dat IgE voornamelijk betrokken is, hoewel sommigen van mening zijn dat hoge niveaus van IgG-antilichaam mogelijk pathogeen zijn. Waar lokale overgevoeligheidsuitslagen resulteren, volgt GI-ziekte. Systemische overgevoeligheid resulteert in de betrokkenheid van andere systemen, en met name de huid.
Invloed
De incidentie van voedselovergevoeligheid als oorzaak van allergische dermatitis is nogal controversieel, en in veel gevallen kan voedselallergie naast atopie bestaan en een gedeeltelijke verbetering is alleen het gevolg van het voeden van een hypoallergeen dieet. Over het algemeen zijn de meeste clinici het erover eens dat voedselallergie veel minder vaak voorkomt dan atopie, waarschijnlijk met ongeveer 10% van de frequentie van de laatste.
Voedselallergie kan op elke leeftijd beginnen, waarbij ongeveer een derde van de gevallen begint met klinische symptomen voorafgaand aan een jaar oud. Aldus begint het begin van klinische symptomen op zeer jonge leeftijd, of na 7-8 jaar oud de index van verdenking voor voedselallergie in vergelijking met atopie.
Klinische symptomen
Dermatologische symptomen
Pruritus is in bijna alle gevallen aanwezig, waarbij een kleine hoeveelheid ernstige seborroe vormt. Velen voelen dat een primaire uitbarsting waarschijnlijker is dan bij atopie. Het is een veelvoorkomende oorzaak van recidiverende pyodermie en in het bijzonder folliculitis die zeer snel terugvalt na het staken van de antibioticatherapie. Er is ook aangetoond dat het een predisponerende oorzaak is voor pyoderma van de Duitse herdershond (Rosser, 1997). Belangrijke klinische kenmerken van 3 gerapporteerde case studies zijn genoteerd in Tabel 1.
Tabel 1. Incidentie van verschillende klinische tekenen van voedselallergie
| White (1986) | Rosser (1993) | Carlotti (1990) | |
| (N = 30) | (N = 51) | (N = 33) | |
| jeuk | 93% | 100% | 100% |
| pyoderma | 17% | 35% | 45% |
| erythema | 40% | 63% | 15% |
| otitis externa | 7% | 80% | 18% |
Verspreiding van dermatologische symptomen
De verdeling van tekens in gevallen van voedselallergie is zeer variabel en is over het algemeen niet kenmerkend. Het is onwaarschijnlijk dat ze vlooienallergie nabootsen, maar soms kunnen ze atopie nabootsen.
Gastro-intestinale tekenen
Deze variëren van triviaal tot ernstig en kunnen naast de dermatologische symptomen bestaan. Hoewel de meeste auteurs stellen dat gevallen waarbij beide systemen betrokken zijn in de minderheid zijn (maximaal 10-15%), stellen anderen dat zeer kleine tekenen, zoals verhoogde frequentie van ontlasting-soms met zachte ontlasting, buitensporige borborygmi en wind, vaak gepaard gaan met gevallen van dermatologische ziekte als gevolg van voedselallergie. In een recente studie vertoonde elk van de 20 gevallen die gediagnosticeerd waren als lijdend aan nadelige voedselreacties en die voornamelijk werden gepresenteerd voor dermatologische symptomen, enige manifestatie van gastro-intestinale aandoeningen (Paterson, 1995)
Bijwerkingen op voedingsmiddelen die leiden tot gastro-intestinale aandoeningen komen waarschijnlijk veel vaker voor, wat in de literatuur wordt vermeld, doordat de eigenaar in veel gevallen van diarree en / of braken associaties maakt met het voederen van verschillende voedingsmiddelen, zonder ooit de dierenarts te raadplegen . Chronische gastro-intestinale aandoeningen waarvoor overgevoeligheid voor voedsel boven op de lijst van differentiëlen zou moeten staan, zijn lymfatische lymfocytaire plasmacytische enteritis, eosinofiele gastro-enteritis bij honden en colitis van honden. In al deze gevallen wordt een inflammatoir infiltraat met cellen waarvan bekend is dat ze betrokken zijn bij immunologische responsen gezien en de triggerfactor zou wel het voedingsantigeen kunnen zijn.
Diagnose
Klinische symptomen
Klinische symptomen die wijzen op voedselallergie zijn:
1. Meerjarige pruritische huidziekte waarbij atopische dermatitis van huisstofmijtallergie is uitgesloten.
2. Intermitterende huidziekte bij dieren die een gevarieerd dieet kregen.
3. Jeukaandoening beginnend jonger dan een jaar, en met name minder dan zes maanden oud.
4. Distributie van klinische symptomen die niet consistent zijn met vlooienallergie en atopische dermatitis.
5. Coëxistentie met gastro-intestinale tekenen, die kunnen variëren van het subtiele tot het ernstige.
6. Gevallen van recidiverende pyodermie die snel terugkeren na het stoppen van de antibioticatherapie.
7. Gevallen waarin terugkerende otitis externa een belangrijk kenmerk is en waar geen andere oorzaak voor de laatste kan worden vastgesteld.
Intradermale huidtesten
Over het algemeen wordt aangenomen dat huidtesten van weinig of geen waarde zijn bij de diagnose van voedselallergie. In een onderzoek in Florida was de incidentie van positieve reacties bij verdacht voedselallergische honden 48%. Toen echter 30 van deze honden een hypoallergeen dieet kregen, werden er slechts 3 verbeterd. Wanneer daarentegen 52 van degenen zonder reacties een hypoallergeen dieet kregen, verbeterden 6 (Kunkle en Horner, 1992).
In vitro testen
Gepubliceerde gegevens over het gebruik van in vitro tests voor het testen van allergeenspecifieke IgE zijn wederom niet ondersteunend aan hun waarde (Jeffers et al 1991). Meer recente gegevens in het laboratorium van de auteur die tijdens de vergadering zullen worden gepresenteerd, suggereren echter dat een nader onderzoek van ELISA gerechtvaardigd is. In tegenstelling tot de gemelde ervaring met commerciële ELISA’s, is de incidentie van positieve reacties zeer laag en zal deze zeker van waarde zijn bij het helpen bij de selectie van een hypoallergeen dieet voor klinisch gebruik, zo niet echt diagnostisch.
Hypoallergene dieetproef
De definitieve manier om de diagnose te bevestigen, is het observeren van remissie van klinische symptomen bij het voeden van een hypoallergeen dieet en het vaststellen van een terugval na herinvoering van het oorspronkelijke dieet. Uiteraard zal dit echter geen onderscheid maken tussen overgevoeligheid en intolerantie. Hoewel er nu veel commerciële diëten op de markt zijn, betekent de mogelijkheid van reacties op niet-voedingsstoffen dat er geen vervanging is voor het voeren van een zelfbereide voeding. De volgende zijn de richtlijnen:
1. Een enkele eiwitbron wordt geselecteerd, gebaseerd op de voedingsgeschiedenis, of resultaten van in vitro tests.
2. Er wordt ook een enkele koolhydraatbron gekozen, gewoonlijk aardappel, die de voorkeur heeft boven rijst.
3. Deze wordt uitsluitend voor minimaal zes weken gevoerd, waarbij traktaties, ongelooide huiden enz. worden uitgesloten. Als er al sprake is van verbetering, dan wordt deze nog vier weken voortgezet.
4. Het eerste dieet (of componenten daarvan) wordt vervolgens geïntroduceerd om waar te nemen voor het opnieuw optreden van de klinische symptomen.
Behandeling
Commerciële diëten
Nadat de diagnose is gesteld met behulp van een zelfgemaakt dieet, is het doel om een commercieel hypoallergeen dieet te introduceren voor langdurige controle. Velen zijn nu beschikbaar, inclusief die met verteerde eiwitbronnen, die zogenaamd niet langer allergeen zijn.
Huisgemaakte diëten
Als het nodig blijkt om een zelfbereide voeding te gebruiken, moet ervoor worden gezorgd dat het voldoende in balans is met mineralen en vitamines, vooral bij opgroeiende honden en de grotere rassen.
Anti-allergische therapie
In zeldzame gevallen blijkt het onmogelijk om een dieet te vinden dat de patiënt kan verdragen. Ook wordt het dier bij gelegenheid gedurende een tijd asymptomatisch en wordt dan op een sequentiële manier gevoelig voor voedingsantigenen. Het gebruik van corticosteroïden, of zelfs krachtiger immunosuppressieve / ontstekingsremmende middelen zoals azathioprine of cyclosporine A, is noodzakelijk.
Referenties
1. Carlotti, DN, dierenarts. Dermatol. 1:55, 1990
2. Jeffers, J et al. J. Am. Dierenarts. Med. Assoc. 198: 677, 1991
3. Kunkle G et al. J. Am. Dierenarts. Med. Assoc. 200: 245, 1992
4. Patterson, S, J kleine Anim. Pract. 36: 529, 1995
5. Rosser, EJ, J. Am. Dierenarts. Med. Assoc. 203: 259, 1993
6. Rosser, EJ, J. Am. Anim. Hosp Assoc 33: 355, 1997
7. Wit, SJ Am. Dierenarts. Med. Assoc. 188: 695, 1986
Informatie over de spreker
Richard EW Halliwell, MA, VetMB, PhD, MRCVS, DECVD
Professor, University of Edinburgh, Royal (Dick) School of Veterinary Studies, Summerhall
Edinburgh, Verenigd Koninkrijk
